Zmiana danych na polisie

1
Podstawowe informacje
2
Informacje szczegółowe
3
Dane kontaktowe

1/3

Podstawowe informacje

W przypadku 2 lub więcej właścicieli pojazdu na polisie – zgłoś korektę na adres e-mail biuro@eins.pl.
W pozostałych przypadkach wypełnij i wyślij poniższy formularz.
W celu zgłoszenia zmian na polisie, prosimy o zapoznanie się z Informacją o ochronie danych osobowych.

Numer polisy:

Numer VIN:

Agent zgłaszający zmianę

W celu dokonania zmian na polisie skontaktuj się ze swoim Agentem.

Imię i nazwisko:

Numer RAU: /P

Wypełnij tylko te pola, które chcesz zmienić. Pola, które nie ulegają zmianie pozostaw puste.

Klient (Ubezpieczający)

Imię:

Nazwisko:

PESEL:

E-mail:

Miejscowość:

Kod pocztowy:

Ulica:

Numer domu:

Numer lokalu:

Właściciel

Imię:

Nazwisko:

PESEL:

E-mail:

Data wydania prawa jazdy:

Miejscowość:

Kod pocztowy:

Ulica:

Numer domu:

Numer lokalu:

Pojazd

Rok produkcji:

Model:

Pojemność:

Moc w kW:

Na wskazany adres e-mail zostanie wysłane potwierdzenie dokonania rejestracji zgłoszenia w systemie EUROINS.

Prosimy o podanie numeru telefonu, na który możemy się z Panią/Panem skontaktować w razie jakichkolwiek pytań związanych z niniejszym zgłoszeniem.

E-mail:

Telefon:

Proszę o potwierdzenie

*Oświadczam, że zapoznałem się z informacją o Ochronie Danych Osobowych i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez EINS Polska Sp. z o.o.