Zakup sprzedaż pojazdu

1
Podstawowe informacje
2
Dane szczegółowe
3
Dane kontaktowe

1/3

Podstawowe informacje

Typ zgłoszenia:
Sprzedałem pojazd z polisą EUROINSZakupiłem pojazd z polisą EUROINS

Numer polisy:

Numer VIN:

Zgłaszający

KlientAgent

Imię i nazwisko:

Numer RAU: /P

Data sprzedaży, zgodnie z dokumentem umowy:

Data zakupu:

Dane sprzedającego

Imię:

Nazwisko:

PESEL:

Dane nabywcy

Kto jest nabywcą:

Imię:

Nazwisko:

PESEL:

Data wydania prawa jazdy:

Imię:

Nazwisko:

PESEL:

Data wydania prawa jazdy:

Imię:

Nazwisko:

Numer dokumentu tożsamości:

Nazwa Firmy:

REGON:

Miejscowość:

Kod pocztowy:

Ulica:

Numer domu:

Numer lokalu:

Dane nabywcy 2

Imię:

Nazwisko:

PESEL:

Data wydania prawa jazdy:

Miejscowość:

Kod pocztowy:

Ulica:

Numer domu:

Numer lokalu:

Dane nabywcy - Kraj:

E-mail:

Telefon:

Pliki do załączenia

Załącz skan umowy kupna-sprzedaży pojazdu, którego dotyczy zgłoszenie. Maksymalna wielkość załącznika to 10 MB.

Proszę o potwierdzenie

*Oświadczam, że zapoznałem się z informacją o Ochronie Danych Osobowych i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez EINS Polska Sp. z o.o.