Zakup sprzedaż pojazdu

Typ zgłoszenia:
Sprzedałem pojazd z polisą EUROINSZakupiłem pojazd z polisą EUROINS

Numer polisy: Jeśli nie pamiętasz numeru polisy EUROINS prosimy o kontakt ze swoim Agentem lub z Infolinią EUROINS pod numerem telefonu 22 243 84 86 wew. 7. Numer aktualnej polisy możesz również sprawdzić na stronie www.ufg.pl podając numer rejestracyjny pojazdu.

Numer VIN: 17-znakowy numer identyfikacyjny pojazdu

Zgłaszający

KlientAgent EUROINS

Imię i nazwisko:

Numer RAU: /P

Data sprzedaży, zgodnie z dokumentem umowy:

Data zakupu:

Data przyjęcia przez Agenta EUROINS umowy sprzedaży pojazdu:

Dane sprzedającego

Imię:

Nazwisko:

PESEL:

Dane nabywcy

Kto jest nabywcą (wybierz opcję: osoba prywatna / 2 współwłaścicieli / nierezydent / firma)

Imię:

Nazwisko:

PESEL:

Data wydania prawa jazdy:

Imię:

Nazwisko:

PESEL:

Data wydania prawa jazdy:

Imię:

Nazwisko:

Numer dokumentu tożsamości:

Nazwa Firmy:

REGON:

Miejscowość:

Kod pocztowy:

Ulica:

Numer domu:

Numer lokalu:

Dane nabywcy 2

Imię:

Nazwisko:

PESEL:

Data wydania prawa jazdy:

Miejscowość:

Kod pocztowy:

Ulica:

Numer domu:

Numer lokalu:

Dane nabywcy - Kraj:

E-mail:

Telefon:

Pliki do załączenia

Załącz skan umowy kupna-sprzedaży pojazdu, którego dotyczy zgłoszenie. Maksymalna wielkość załącznika to 10 MB.

Proszę o potwierdzenie

*Oświadczam, że zapoznałem się z informacją o Ochronie Danych Osobowych i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez EINS Polska Sp. z o.o.

Jako Agent zgłaszam w imieniu Zbywcy umowę sprzedaży pojazdu. Zgłoszenie spowoduje zmianę właściciela pojazdu.

Dane umowy

Data sprzedaży pojazdu:

Data przyjęcia przeze mnie dokumentu od klienta:

Pojazd posiada polisę EUROINS:

Nr VIN pojazdu:

Załączniki - umowa

Jako Zbywca pojazdu zgłaszam w swoim imieniu umowę sprzedaży pojazdu. Zgłoszenie spowoduje zmianę właściciela pojazdu.

Dane umowy

Data sprzedaży pojazdu:

Pojazd posiada polisę EUROINS:

Nr VIN pojazdu:

Załączniki - umowa

Jako Agent zgłaszam w imieniu Nabywcy umowę nabycia pojazdu. Zgłoszenie spowoduje zmianę właściciela pojazdu.

Dane umowy

Data zakupu pojazdu:

Data przyjęcia przeze mnie dokumentu od klienta:

Pojazd posiada polisę EUROINS:

Nr VIN pojazdu:

Załączniki - umowa

Jako Nabywca pojazdu zgłaszam w swoim imieniu umowę nabycia pojazdu. Zgłoszenie spowoduje zmianę właściciela pojazdu.

Dane umowy

Data sprzedaży pojazdu:

Pojazd posiada polisę EUROINS:

Nr VIN pojazdu:

Załączniki - umowa

Dane sprzedającego

Imię:

Nazwisko:

PESEL:

Dane kupującego

Imię:

Nazwisko:

PESEL:

Miejscowość:

Kod pocztowy:

Ulica:

Numer domu:

Numer lokalu:

Dane kupującego - pierwszego współwłaściciela

Imię:

Nazwisko:

PESEL:

Miejscowość:

Kod pocztowy:

Ulica:

Numer domu:

Numer lokalu:

Dane kupującego - drugiego współwłaściciela

Imię:

Nazwisko:

PESEL:

Miejscowość:

Kod pocztowy:

Ulica:

Numer domu:

Numer lokalu:

Dane kupującego - nierezydent

Imię:

Nazwisko:

Numer dokumentu tożsamości:

Miejscowość:

Kod pocztowy:

Ulica:

Numer domu:

Numer lokalu:

Dane kupującego

Nazwa Firmy:

REGON:

Miejscowość:

Kod pocztowy:

Ulica:

Numer domu:

Numer lokalu:

Dane Zgłaszającego

E-mail:

Telefon:

Potwierdzam zgodność danych wpisanych do niniejszego formularza z załączonym do formularza dokumentem. Do wystawienia aneksu zostaną wykorzystane dane wpisane przeze mnie do niniejszego formularza.

Dane zgłaszającego agenta

Imię nazwisko:

Numer RAU: