Ten formularz wypełniasz, gdy zezłomowałeś lub wyrejestrowałeś pojazd i chciałbyś rozwiązać umowę ubezpieczenia OC z dniem demontażu lub wyrejestrowania pojazdu. Dotyczy art. 33 pkt 2 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych Dane aktualnego właściciela pojazdu Osoba fizycznaFirma Numer polisy: Jeśli nie pamiętasz numeru polisy EUROINS prosimy o kontakt ze swoim Agentem lub z Infolinią EUROINS pod numerem telefonu 22 243 84 86 wew. 7. Numer aktualnej polisy możesz również sprawdzić na stronie www.ufg.pl podając numer rejestracyjny pojazdu. Numer VIN: 17-znakowy numer identyfikacyjny pojazdu Data demontażu / wyrejestrowania:Z dokumentu zaświadczenia o demontażu lub zaświadczenia o wyrejestrowaniu pojazdu w Wydziale Komunikacji Imię: Nazwisko: PESEL: Nazwa Firmy: REGON: Dalej Prosimy o podanie adresu e-mail i ewentualnie telefonu, na który możemy się z Panią/Panem skontaktować w razie jakichkolwiek pytań związanych z niniejszym zgłoszeniem E-mail: Telefon: Pliki do załączenia Załącz skan zaświadczenia o demontażu pojazdu lub zaświadczenia o wyrejestrowaniu pojazdu w Wydziale Komunikacji. Maksymalna wielkość załącznika to 10 MB. Proszę o potwierdzenie *Oświadczam, że zapoznałem się z informacją o Ochronie Danych Osobowych i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez EINS Polska Sp. z o.o. Wniosek o zwrot składki (opcjonalnie) W celu otrzymania zwrotu opłaconej składki za niewykorzystany okres ochrony ubezpieczeniowej (jeżeli zwrot jest uzasadniony), załącz poniżej skan wniosku o zwrot składki; wniosek powinien być własnoręcznie podpisany przez Ubezpieczającego i zawierać numer konta bankowego, na który ma zostać dokonany zwrot składki; wzór wniosku możesz pobrać klikając tutaj. WrócDalej Sprawdź zawartość formularza przed wysyłką. Potwierdzam dokonanie wyrejestrowania / zezłomowania pojazdu. Zgłoszenie spowoduje, że umowa ubezpieczenia zostanie rozwiązana z datą wprowadzoną na formularzu. Dane aktualnego właściciela pojazdu i zgłoszenia Nr polisy EUROINS: Nr VIN pojazdu: Imię: Nazwisko: PESEL: Data demontażu / wyrejestrowania: Załączniki - skan wypowiedzenia Potwierdzam dokonanie wyrejestrowania / zezłomowania pojazdu. Zgłoszenie spowoduje, że umowa ubezpieczenia zostanie rozwiązana z datą wprowadzoną na formularzu. Dane aktualnego właściciela pojazdu i zgłoszenia Nr polisy EUROINS: Nr VIN pojazdu: Nazwa firmy: REGON: Data demontażu / wyrejestrowania: Załączniki - skan wypowiedzenia Dane Zgłaszającego E-mail: Telefon: Potwierdzam zgodność danych wpisanych do niniejszego formularza z załączonym dokumentem potwierdzającym wyrejestrowanie / demontaż pojazdu. Wróc
