DANE AGENTA EUROINS
Wypełnij co najmniej dwa pola identyfikacyjne z poniższych trzech
Login (email) w systemie Euroins
Imię i Nazwisko
Numer w rejestrze pośredników ubezpieczeniowych (RAU)

Data zmiany

POLISA

Numer polisy

Wypełnij tylko te pola, które chcesz zmienić. POLA, KTÓRE NIE ULEGAJĄ ZMIANIE POZOSTAW PUSTE

KLIENT (UBEZPIECZAJĄCY)
PESEL Imię i Nazwisko E-mail

ADRES KLIENTA
Kod pocztowy (00-000) Miejscowość Ulica Numer domu Numer mieszkania

Jeśli zmieniasz dane Ubezpieczającego, który jest jednocześnie Właścicielem, proszę uzupełnić również analogiczne dane WŁAŚCICIELA

WŁAŚCICIEL
PESEL Imię Nazwisko E-mail
Data wydania prawa jazdy

ADRES WŁAŚCICIELA
Kod pocztowy (00-000) Miejscowość Ulica Numer domu Numer mieszkania


POJAZD
VIN
Rok produkcji Model Pojemność
Moc w kW

Podaj mail, na który zostanie wysłany aneks do polisy z dokonaną zmianą najpóźniej w ciągu 1 dnia

Oświadczam, że zapoznałem się z informacją o Ochronie Danych Osobowych i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez EINS Polska Sp. z o.o.

Wyślij wniosek